Bloed afnemen voor laboratoriumanalyse is meestal een routinematige en rustige procedure. Maar aangezien de medische toestand van elke patiënt varieert, geldt dat ook voor hun aderen. Dit is een algemene gids voor het oplossen van problemen met een venapunctiescenario waarbij de bloedstroom aanvankelijk niet tot stand wordt gebracht na het inbrengen van de naald. Hoewel de vaardigheden en procedures op beide gevallen van toepassing kunnen zijn, is deze inhoud primair gericht op veneuze bloedafname met behulp van vacuümbuissystemen (bijv. BD Vacutainer®), in plaats van IV-katheterinserties.
Stappen
Deel 1 van 3: De naald omleiden
Stap 1. Trek de naald terug tot de schuine kant net onder de huid zit
Met deze voorbereidende handeling kunt u de naaldpositie veilig aanpassen. Zorg ervoor dat u de naald niet volledig terugtrekt, anders loopt u het risico het vacuüm van de buis te verliezen en een hematoom te krijgen wanneer de schuine kant de huid verlaat.
Stap 2. Palpeer de ader met uw niet-dominante wijs- of middelvinger
Het doel is om de ader te lokaliseren ten opzichte van uw naald.
- Onthoud dat aderen idealiter veerkrachtig moeten aanvoelen. Harde en dichte structuren kunnen zenuwen of pezen zijn. Het onderhuidse weefsel voelt zacht aan en de spieren voelen hard aan. Als een ader hard aanvoelt, kan deze litteken of scleroserend zijn.
- Waarschuwing: zorg ervoor dat u zeker weet dat de structuur die u hartklopt inderdaad een ader is. Het onbedoeld afsnijden van een zenuw veroorzaakt hevige pijn. Bovendien kan een hematoom de zenuw samendrukken en tot langdurige schade leiden.
Stap 3. Pas langzaam de hoek en positie van de naald aan om deze op één lijn te brengen met de ader
Waarschuwing: Maak geen zijwaartse (zijwaartse) bewegingen met de naald. Dit is erg pijnlijk, riskeert schade aan onderliggende structuren en vergroot het naaldgat om de bloedingstijd te verlengen
Stap 4. Veranker de ader zo hard als je kunt
Plaats hiervoor uw niet-dominante duim iets lager dan de ader en trek de huid en het onderhuidse weefsel strak naar beneden. Dit stabiliseert de ader om te voorkomen dat deze gaat rollen.
- Oudere patiënten hebben vaak een fragiele huid en aderen die vrij gemakkelijk rollen. Wanneer een ader rolt, heeft de naald de neiging de ader opzij te duwen in plaats van er doorheen te dringen. Daarom moet uw anker zacht maar stevig zijn om te voorkomen dat de ader van u af beweegt.
- Waarschuwing: Sommige flebotomisten gebruiken een verankeringsmethode die de "C-hold" wordt genoemd, waarbij de wijsvinger superieur omhoog trekt terwijl de duim inferieur naar beneden trekt. Hoewel dit bij sommige moeilijke trekkingen effectief kan zijn, is het risico op een prikaccident groter als de patiënt een terugtrekreflex heeft en de naald terug in uw vinger terugspringt.
Stap 5. Duw de naald verder terug in de huid en let op bloedstroom of een flashback
Observeer de patiënt en stop als hij/zij ondraaglijke pijn voelt. Als u de bloedstroom tot stand brengt, vult u uw buizen in de juiste volgorde van trekken terwijl u een stabiel anker houdt.
Tip: Ondanks een moeilijke trekking, vergeet niet om je tubes om te keren. Dit is vooral belangrijk bij het verzamelen van EDTA (lavendel top) of heparine (groene top) buizen. Volbloedmonsters kunnen mogelijk niet worden geanalyseerd als er microscopisch kleine stolsels aanwezig zijn.
Deel 2 van 3: Problemen met specifieke scenario's oplossen
Stap 1. Controleer je tube
Het bloed kan mogelijk niet voldoende stromen als u een verlopen, beschadigde of gevallen slang gebruikt vanwege een onvoldoende vacuüm. Controleer de buis om er zeker van te zijn dat deze goed in de houder is geplaatst en dat de binnenste naald door de rubberen stop is gepenetreerd. Houd controle over de naald bij het verwisselen van buizen.
Tip: Als je je realiseert dat je in de verkeerde volgorde van trekking hebt verzameld, verwijder dan de tube, plaats de juiste, vul hem tot halverwege voordat je hem weggooit, plaats dan een nieuwe tube en vul hem helemaal. Het weggooien van de eerste set minimaliseert de effecten van eventuele additieve verontreiniging.
Stap 2. Los een onjuiste naaldpositie op
Hoewel het bovenstaande gedeelte de basisstappen beschrijft om een naald om te leiden, moet u wellicht iets andere manoeuvres uitvoeren om de naaldpositie te corrigeren, zoals hieronder wordt beschreven.
- Naald niet ver genoeg ingebracht: de afschuining zit in de huid of onderhuids weefsel en is niet door de ader gedrongen. Dit is een veelvoorkomend verschijnsel bij het tekenen van obese patiënten. Om dit probleem te verhelpen, schuift u de naald langzaam naar voren.
- Naald is gedeeltelijk of volledig door de ader: de afschuining dringt door de achterwand van de ader. Er kan een kleine straal bloed in de naaf verschijnen terwijl de afschuining door de ader gaat, maar er wordt geen bloedstroom tot stand gebracht. Dit gebeurt wanneer de naald te ver, te snel of in een te steile hoek wordt voortbewogen. Een afschuining die gedeeltelijk of volledig door de ader loopt, kan een hematoom veroorzaken wanneer bloed uit het vat in de omliggende weefsels lekt. Om dit probleem te verhelpen, verankert u de ader en trekt u de naald iets terug totdat het bloed stroomt.
- Naald is slechts gedeeltelijk in de ader: de afschuining bevindt zich onder de huid en begint de ader door te dringen, maar niet volledig. De bloedstroom kan erg traag zijn. Om dit probleem te verhelpen, verankert u de ader en schuift u de naald iets op.
- Naald is tegen de aderwand: de afschuining wordt tegen de wand van het vat gedrukt, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. Dit kan gebeuren als er een bocht of vork in het vaatstelsel zit. Om dit probleem te verhelpen, trekt u de naald iets terug of draait u het geheel een kwartslag.
- Naald is in contact met een klep: de schuine kant zit vast in een veneuze klep, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. Een subtiele trilling of zoemend gevoel kan worden gevoeld als de klep probeert te openen en te sluiten. Dit kan gebeuren als er een bocht of vork in het vaatstelsel zit. Om dit probleem te verhelpen, trekt u de naald iets terug.
- Naald is naast de ader: de afschuining duwde en gleed langs de ader in plaats van door de wand te dringen, een fenomeen dat bekend staat als "rollen". Dit gebeurt meestal wanneer de ader niet stevig verankerd en strak staat. Om dit probleem op te lossen, houdt u een stevig anker vast en probeert u een omleiding.
Stap 3. Herken wanneer een ader is ingeklapt
De wanden van de ader vernauwen en trekken samen, waardoor de bloedstroom stopt. Dit kan gebeuren wanneer het vacuüm van de buis te sterk is, of wanneer de tourniquet te strak of te dicht bij de venapunctieplaats wordt vastgemaakt of helemaal wordt verwijderd.
- Als u een vlinder gebruikt, probeer dan de tourniquet opnieuw rond de arm van de patiënt te binden om de druk te verhogen en de bloedstroom te herstellen.
- U kunt ook de buis verwijderen, een paar seconden wachten tot de bloedstroom weer op gang komt en dan een korte trekbuis vastklikken.
Deel 3 van 3: Preventieve maatregelen om het succes te vergroten
Stap 1. Optimaliseer de positionering van de patiënt
Als u uit de antecubitale fossa trekt, zorg er dan voor dat de arm volledig is uitgestrekt om maximale blootstelling te krijgen. Een buiging bij de elleboog kan uw vermogen om een ader te palperen beïnvloeden.
- Gebruik kussens of schuimrubberen wiggen om de arm omhoog te brengen en te helpen bij het strekken.
- Als de patiënt in een flebotomiestoel zit, zorg er dan voor dat ze rechtop zitten met hun rug tegen de stoel. Pas de hoogte aan en draai de stoel om ervoor te zorgen dat uw lichaam in lijn is met de ader.
- Probeer de arm te draaien om de cefalische of basilische ader beter bloot te leggen.
Tip: Het verlagen van de arm tot onder het niveau van het hart kan helpen om de bloedvaten te verstoppen.
Stap 2. Houd rekening met uw tourniquet
Idealiter zou het 3-4 vingerbreedten boven de geplande venapunctieplaats moeten worden geplaatst. De tourniquet moet strak genoeg zijn om de ader te vullen, maar niet zo strak dat de arteriële circulatie wordt afgesneden.
Houd er rekening mee dat oudere patiënten vaak fragiele aderen hebben. Als een tourniquet te strak zit, kan de ader instorten bij het inbrengen van de naald
Stap 3. Beoordeel de site zorgvuldig
Venapunctie wordt meestal uitgevoerd op de antecubitale fossa (op de mediane cubitale, cephalische en basilische aderen), of op het dorsum van de hand.
- Elke keer dat een ader wordt benaderd met een naald, vormt zich littekenweefsel als onderdeel van het genezingsproces van het lichaam. Na verloop van tijd en met meerdere herhaalde puncties, bouwen zich aanzienlijke hoeveelheden littekenweefsel op. Dit maakt elke volgende por harder en harder omdat littekenweefsel vezeliger is en moeilijker te doorboren is.
- Zoek naar visuele aanwijzingen die kunnen helpen bij het beoordelen van de toestand van de patiënt. Paarse of gele vlekken kunnen wijzen op blauwe plekken na een recente venapunctie. Scan de huid op blauwe lijnen die een duidelijk zichtbare ader aangeven. Sporen worden niet alleen gevonden bij IV-drugsgebruikers, maar ook bij chronisch zieke patiënten die herhaalde vaattoegang en bloedafnames nodig hebben en kunnen een teken zijn van een verwachte moeilijke afname.
- Wees methodisch in uw zoektocht naar een ader. Begin met de arm die zich het dichtst bij u bevindt en palpereer de antecubitale fossa. Voel eerst de mediane cubital, de cefalische ader als tweede en de basilische ader als derde. Schakel over naar de andere arm als je niets kunt vinden. Kijk naar het dorsum van de hand als laatste redmiddel.
Tip: Patiënten die regelmatig bloedonderzoek nodig hebben (bijv. INR voor patiënten die warfarine gebruiken) weten vaak welke aderen het meest waarschijnlijk werken.
Stap 4. Breng warmte aan op de plek om de aderen prominenter te maken
Controleer of uw instelling hielverwarmers voor baby's in voorraad heeft die vaak worden gebruikt voor capillaire puncties. Als dat niet het geval is, kan een warme handdoek of handschoen gevuld met water helpen. Laat deze 5 minuten op de site staan alvorens te beoordelen.
Stap 5. Gebruik de meest geschikte naald
De keuze van de naald moet gebaseerd zijn op het type en het aantal buisjes dat moet worden afgenomen, de toestand van de ader, de waargenomen mate van verwachte moeilijkheid en uw eigen klinische oordeel.
- Een 21-gauge naald (bijv. BD Eclipse green-capped) wordt gebruikt voor de meeste routinematige en ongecompliceerde venapuncties. 23-gauge naalden (bijv. BD Eclipse black-capped) hebben een kleinere diameter en zijn mogelijk meer geschikt voor kleinere aderen.
- Vlinders zijn ongelooflijk waardevolle hulpmiddelen om moeilijke trekkingen aan te pakken, vanwege hun precisie, kortere schachtlengte en wendbaarheid. Door de naald bij de plastic vleugels of de hub vast te houden, kunnen flebotomisten een ondiepere hoek bereiken, meestal 10-15 graden.
Tip: Bij gebruik van een vlinder en natriumcitraat als eerste wordt verzameld in de volgorde van trekken, moet altijd eerst een wegwerpbuis worden gevuld om de lucht uit de slang te verwijderen. Als u dit niet doet, resulteert dit in een ongelijke bloed-toevoegingsverhouding, waardoor het monster ongeschikt is voor analyse.
Stap 6. Overweeg om korte trekbuizen te gebruiken
Deze buisjes hebben een kleiner volume en hebben daarom een zwakker vacuüm om het risico op collaps van de ader te verkleinen. Korte afnamebuizen zijn nuttig bij het afnemen van bloed van oudere en pediatrische patiënten, evenals van handaderen.
Tip: BD Vacutainer®-buizen gebruiken een doorschijnende stop om varianten met korte trek te identificeren. EDTA- en natriumcitraatbuizen moeten nog steeds worden gevuld tot aan de gemarkeerde vullijn om een juiste bloed-toevoegingsmiddelverhouding te garanderen.
Tips
- Stabiliseer de naald terwijl u uw buizen inbrengt. Soms krijgt u de eerste bloedstroom, maar deze stopt wanneer u van slangetje wisselt. Pak de flenzen van de buishouder stevig vast om te voorkomen dat de naald verder in de ader wordt geschoven als u van buis wisselt. Zodra u de bloedstroom heeft vastgesteld, wijzigt u uw handpositie enigszins om de naald tegen de arm te stabiliseren en verdere beweging te voorkomen.
- Dring de huid eerst in een hoek van 30° tot 45° (zelfs minder bij een vlinder), en zodra u een flits krijgt, verkleint u de hoek door de naaldconstructie dichter bij de arm te brengen en de naald een klein beetje verder in de de ader. Dit plaatst de schuine kant in het lumen van de ader en is ook de techniek die wordt gebruikt om een IV-katheter in te brengen.
- Verander uw aanpak bij het omgaan met niet-coöperatieve patiënten, zoals kindergeneeskunde en mensen met neurologische of psychiatrische stoornissen. Patiënten in deze populaties zijn vaak nerveus en kunnen met hun ledematen zwaaien. Laat een assistent de arm stabiliseren door het ellebooggewricht stevig te vergrendelen. Gebruik een vlinder om de bewegingen van de patiënt te compenseren.
- Patiënten met een chronische ziekte of ernstig trauma kunnen hypotensief of hypovolemisch zijn. Dit maakt het vinden van een geschikte ader moeilijker vanwege het lagere bloedvolume. Roep de hulp in van een superieure collega, zoals een verpleegster, als u problemen ondervindt bij het verkrijgen van een monster.
Waarschuwingen
-
Stop de procedure en verwijder de naald als:
- Een slagader is doorboord (gekenmerkt door helderrood, pulserend bloed)
- Er is een zenuw doorgesneden (patiënt kan klagen over een elektrisch gevoel op en neer in de ledemaat)
- Er begint zich een hematoom te vormen (een luchtbel onder de huid begint snel op de plaats te verschijnen)
- De patiënt verliest het bewustzijn of begint te grijpen
- De patiënt vraagt u te stoppen
- Vermijd overmatig sonderen ("vissen"). Blindelings de naald in de huid manoeuvreren is pijnlijk voor de patiënt en u loopt het risico een zenuw, pees of slagader te raken. U mag deze techniek pas uitvoeren als u zeker weet dat de naald zich in de onmiddellijke nabijheid van de ader bevindt.
- Richtlijnen opgesteld door het Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) schrijven voor dat een flebotomist een venapunctie niet vaker dan twee keer mag proberen, en maximaal drie pogingen bij een patiënt. Na de derde poging moet verdere medische richting worden gezocht bij de behandelend arts voordat verder wordt gegaan.
- Raadpleeg de verpleegafdeling of de middelen van uw instelling voordat u een infuus- of PICC-lijn trekt of een aderpunctie uitvoert op een arm met een infuuslijn op zijn plaats. Bloedmonsters uit een infuuslijn moeten zorgvuldig worden gedocumenteerd en geanalyseerd. Concentraties van vloeistoffen en medicijnen kunnen de basislijntestresultaten beïnvloeden. Bovendien mogen geen bloedmonsters worden genomen op een arm met een fistel die wordt gebruikt voor dialysebehandelingen.
- Bloed afnemen uit grote bloedvaten (bijv. halsslagader) of een centraal veneuze katheter valt buiten de praktijk van een gecertificeerde flebotomist en mag alleen worden uitgevoerd door een arts of gevorderd verpleegkundige.
