Een beoordeling van de geestelijke gezondheid biedt een gedetailleerd overzicht van alle factoren die bijdragen aan de geschiedenis van de geestelijke gezondheid van de patiënt. De informatie die op het beoordelingsformulier wordt ingevuld, moet gedetailleerd en uitgebreid zijn. De geestelijke gezondheidsgeschiedenis, medische geschiedenis en sociale geschiedenis van de patiënt dragen bij aan de beoordeling.
Stappen
Deel 1 van 3: Achtergrondinformatie verstrekken
Stap 1. Verzamel achtergrondinformatie van de patiënt
Achtergrondinformatie helpt u om de context voor uw beoordeling vast te stellen. Stel de patiënt op zijn gemak zodat het interview vruchtbaar en informatief zal zijn. Houd oogcontact en maak een praatje, zodat de patiënt zich op zijn gemak voelt bij het verstrekken van de informatie die u nodig heeft voor de beoordeling.
Sommige informatie is eenvoudig, zoals de leeftijd, het geslacht en de etniciteit van de patiënt. Sommige informatie zal meer vertellen in termen van wat het onthult over de patiënt
Stap 2. Noteer de medische geschiedenis van de patiënt
Vink alle vakjes van de beoordeling aan die van toepassing zijn. Annoteer waar aanvullende beschrijving vereist is.
- Omvatten huidige medicijnen (recept en over-the-counter).
- Let op de geschiedenis van het middelenmisbruik van de patiënt.
- Maak een lijst van alle psychiatrische medicijnen die de cliënt momenteel gebruikt.
- Houd er rekening mee dat lichamelijke aandoeningen soms psychiatrische ziekten kunnen nabootsen. Als een patiënt bijvoorbeeld zowel ongecontroleerd astma als angst heeft, kan het astma de angst daadwerkelijk veroorzaken.
Stap 3. Noteer de geestelijke gezondheidsgeschiedenis van de patiënt
Moedig de patiënt aan om in eigen woorden een verhaal te vertellen. Het verhaal dat ze bieden, stelt hen in staat om bijbehorende sociale omstandigheden en emotionele reacties te beschrijven die anders misschien niet zouden worden onthuld.
- Houd er rekening mee dat het stellen van vragen over de geestelijke gezondheidsgeschiedenis van een patiënt voor hen erg persoonlijk kan lijken. Probeer een kalme, open houding uit te stralen, zodat ze zich op hun gemak voelen om dit met je te bespreken.
- Vermeld eerdere beoordelingen, data van diagnoses, verwijzingen en reacties op behandelingen.
- Voeg details toe die verwijzen naar het begin van het huidige probleem, symptomen, eerdere behandelingen en zorgverleners.
Stap 4. Noteer culturele factoren op het beoordelingspapier
Voor dit deel van de beoordeling moet u etniciteit, immigratie, taal, religie en seksuele geaardheid opnemen. Noteer de invloed van culturele factoren op het gedrag van de patiënt.
Deel 2 van 3: De beoordeling schrijven
Stap 1. Maak een verhalende samenvatting van uw bevindingen
Dit is een uitgebreide schriftelijke interpretatie van de verzamelde informatie en hoe alle opgenomen elementen bijdragen aan het huidige probleem van de patiënt. Erken dat elk onderdeel van de geschiedenis van de patiënt belangrijk is en van invloed zal zijn op de behandeling van de patiënt, van de belangrijkste klacht van de patiënt tot de familiegeschiedenis van de patiënt.
Stap 2. Beschrijf het psychisch gezondheidsprobleem dat de patiënt presenteert
Voeg huidige symptomen en gedrag toe.
- Geef een beschrijving van het begin van het zich presenterende probleem, de duur en de intensiteit ervan.
- Zoek naar non-verbale aanwijzingen van de cliënt, zoals een onvermogen om oogcontact te maken en nervositeit.
- Observeer en noteer de hygiëne, netheid, kledingkeuze, gedrag, stemming en lichamelijke afwijkingen van de patiënt.
Stap 3. Beoordeel de psychosociale geschiedenis van de patiënt
Denk aan geboorte, kindertijd, familiegeschiedenis en sociale relaties.
- Beschrijf de familiegeschiedenis en de huidige relaties van de patiënt.
- Vermeld de medische geschiedenis en de huidige status van de patiënt. Voorbeeld "Jim is HIV-positief en al drie jaar, met een T-celtelling binnen het normale bereik."
- Behandel een uitgebreide lijst met factoren die bijdragen aan het ondersteuningssysteem van de patiënt tot onderwijs en werk.
- Let op de sterke en zwakke punten van de patiënt. Lijkt de patiënt bereid om aan de aanwezige problemen te werken? Zal de patiënt werken met een ondersteunend systeem? Heeft de patiënt medische problemen of financiële problemen waardoor hij de behandeling niet kan voltooien?
Stap 4. Beoordeel risicofactoren voor de patiënt
Geef gedetailleerde informatie die een beoordeling biedt van de risicofactoren zoals bepaald door de informatie die tijdens het interview is verzameld.
Voorbeelden van risicofactoren: zelfmoord, moord, dakloosheid, trauma, verwaarlozing, misbruik, huiselijk geweld
Stap 5. Voltooi het Mental Status Exam en vink alle vakjes aan die van toepassing zijn
Dit omvat gedachte-inhoud (obsessief, hallucinaties, wanen), affect, stemming en oriëntatie. Uw opmerkingen en beschrijvingen zijn vereist.
Voorbeeld: Gedrag: "gepast", "ongepast", en volg een beschrijving van het gedrag
Stap 6. Vul de criteria voor medische noodzaak in
In dit deel van de beoordeling moet u de beperkingen van de patiënt beschrijven. De categorieën omvatten gezondheid, dagelijkse activiteiten, sociale relaties en woonsituaties. Ze hebben gedetailleerde beschrijvingen nodig als ze zijn geselecteerd.
Deel 3 van 3: Diagnose en behandeling van de patiënt
Stap 1. Hanteer een multidimensionale benadering bij het diagnosticeren van de patiënt
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders wordt gebruikt om psychiatrische diagnoses te categoriseren. Het formaat verandert echter. Het nieuwe formaat begint met de 'hoofddiagnose' en deze voorwaarde moet worden gevolgd door de zin 'hoofddiagnose' of 'reden voor bezoek'. Verzekeraars kunnen nog steeds de oude methode eisen, die vijf dimensies beoordeelt (Axis). Voeg voor elke as een diagnose toe:
- As I: Primair presenterend probleem (zoals depressieve stoornis of bipolaire stoornis).
- As II: persoonlijkheidsstoornis (bijv. borderline persoonlijkheidsstoornis) of verstandelijke beperking
- As III: Medische problemen (alleen huisartsen kunnen deze diagnosticeren)
- As IV: Psychosociale en milieuproblemen
- As V: Globale beoordeling van het functioneren (GAF) is een numerieke beoordeling op een schaal van 0 - 100 van het huidige functioneren van de cliënt met de levensstressoren die hij of zij presenteert. Een GAF-score van 91-100 betekent dat de patiënt goed functioneert en gemakkelijk omgaat met de stressoren in zijn of haar leven. Een GAF-score van 1-10 geeft aan dat de patiënt een gevaar vormt voor zichzelf en/of anderen.
Stap 2. Beveel de behandeling aan voor de patiënt
Uw aanbevelingen moeten gebaseerd zijn op uw verhalende samenvatting en beoordeling. Uw behandeldoelen moeten meetbaar zijn met specifieke tijdsbestekken voor voltooiing.
- Een deel van een beoordeling houdt in dat wordt geprobeerd vast te stellen wat de patiënt ziet als het ideale resultaat van de behandeling. Sommige patiënten willen bijvoorbeeld alleen therapie, anderen willen misschien alleen medicijnen en weer anderen geven misschien de voorkeur aan een combinatie van beide. Je moet proberen de patiënt te krijgen waar hij wil zijn op een manier die nog steeds klinisch geschikt is.
- Stel een lijst met behandeldoelen op. Voorbeelden: verminderen van risicofactoren, verminderen van functiebeperkingen.
- Geef geplande preventies aan met patiëntenparticipatie. Voorbeelden hiervan zijn woedebeheersing, oudertraining, probleemoplossing.
Stap 3. Sluit af met het documenteren van het begrip van de patiënt over de behandeling
Uw beoordeling moet worden afgesloten met een verklaring over het begrip van de patiënt over het verloop van de behandeling en de doelen ervan. Dit deel van de beoordeling laat zien dat de patiënt op de hoogte is van de gekozen behandelwijze en bereid is ermee aan de slag te gaan.
- Patiënten rapporteren betere resultaten van hun behandeling als ze het eens zijn met hun behandelaars over het verloop van de behandeling.
- Zorg voor effectieve interventies door het voeren van een onderhandelingsproces tussen patiënt en GGZ.
Tips
- Stel open vragen over het presenterende probleem en de geschiedenis van de patiënt. De informatie die u opmerkt, komt uit alle delen van het leven van de patiënt. Laat ze hun verhaal vertellen. (Het stellen van open vragen heeft als bijkomend voordeel dat u het denkproces van de patiënt kunt observeren.)
- Beveel de patiënt aan een dagboek bij te houden. Dit kan nuttig zijn bij het onthullen van specifieke psychische symptomen.
- Overweeg alternatieve informatiebronnen als een patiënt niet in staat is om effectief te communiceren. Andere bronnen zijn onder meer familieleden, hulpverleners of de politie. (De vertrouwelijkheid van de patiënt wordt niet geschonden als de ontvangen informatie niet wordt gevraagd door de arts.)
