Er zijn twee hoofdtypen medische vrijgaveformulieren: een vrijgave die een arts machtigt om uw medische dossiers in te zien, en een vrijgave die de zorg voor een kind of ander afhankelijk familielid machtigt in het geval van letsel of ziekte die zich buitenshuis voordoet. Een medisch vrijgaveformulier zorgt ervoor dat u medische zorg krijgt en dat uw minderjarige kind wordt behandeld als u niet beschikbaar bent.
Stappen
Methode 1 van 2: Vrijgave medische geschiedenis
Stap 1. Schrijf een document dat toestemming geeft aan een arts of ziekenhuis om toegang te krijgen tot uw medische geschiedenis en dossiers die zijn opgesteld door een andere arts of behandelinstelling
Artsen hebben geen toegang tot uw medische geschiedenis zonder uw schriftelijke toestemming.
Stap 2. Typ of print uw geboortedatum, burgerservicenummer en meisjesnaam als u die heeft
Stap 3. Schrijf op een stuk papier: "Ik geef toestemming voor het vrijgeven van mijn medische dossiers en geschiedenis aan
.. noem dan de arts of instelling die uw medische gegevens opvraagt.
Stap 4. Schrijf uw vrijgave van gezondheidsgeschiedenis, zodat deze specifiek is voor een bepaalde medische aandoening of een specifieke periode als u slechts een beperkte hoeveelheid informatie wilt vrijgeven
U kunt er ook voor kiezen om al uw zorggegevens vrij te geven.
Stap 5. Zorg ervoor dat privégegevens privé blijven
Maak een sectie op het papier waarin staat of u toestemming geeft voor het vrijgeven van uw geschiedenis van seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder aids of hiv. Schrijf een tweede gedeelte waarin u aangeeft of u toestemming geeft voor het vrijgeven van een behandeling voor drugs- of alcoholverslaving of voor geestelijke gezondheidsbehandelingen.
Stap 6. Schrijf een datum op die aangeeft hoe lang de vrijgave geldig is, zoals 90 dagen, of hoe lang de arts u ook vertelt dat hij toegang tot de informatie nodig heeft
Schrijf dit onderaan de release.
Stap 7. Onderteken en dateer de release
Methode 2 van 2: Medische vrijgave voor kinderen
Stap 1. Typ of print een verklaring van 1 pagina waarin staat dat u de verzorger van uw kind toestemming geeft om medische behandeling te zoeken als behandeling noodzakelijk wordt en u niet bereikbaar bent om toestemming te geven
Een vrijwaringsverklaring beschermt de verzorger tegen juridische stappen in het geval dat uw kind behandeling nodig heeft voor een ziekte of letsel en er iets misgaat.
Stap 2. Schrijf: "In geval van nood geef ik toestemming aan
..om medische zorg voor mijn kind of kinderen toe te staan. Schrijf in de naam van de persoon die voor uw kind zal zorgen en schrijf vervolgens de naam van uw kind of kinderen op het papier.
Stap 3. Maak een lijst van medische aandoeningen waarvan het personeel van de eerste hulp of artsen op de hoogte moeten zijn, waaronder ziekten, allergieën en handicaps
Stap 4. Schrijf de naam van de arts van uw kind en eventuele andere medische zorgverleners of faciliteiten
Stap 5. Geef een telefoonnummer en locatie op waar contact met u kan worden opgenomen
Geef indien mogelijk ook een alternatief telefoonnummer op. Vermeld onderaan het persbericht uw naam, huisadres en datum en onderteken het papier.
