Een verpleegkundige diagnose is een korte, driedelige verklaring die de basis vormt van een verpleegkundig zorgplan. Het opstellen van hypothetische verpleegkundige zorgplannen is een kritische denkoefening voor studenten verpleegkunde. In tegenstelling tot een medische diagnose, die een specifieke ziekte of medische aandoening identificeert, analyseert een verpleegkundige diagnose de behoeften van de patiënt.
Stappen
Deel 1 van 3: Gegevens verzamelen en analyseren
Stap 1. Observeer de symptomen van de patiënt
Let op de verwondingen van de patiënt of symptomen van hun toestand. Formuleer een basisbeschrijving van het probleem dat de patiënt lijkt te hebben, gebaseerd op de tekenen en symptomen die u ziet.
- Als u bijvoorbeeld een patiënt heeft bij wie een traumatisch hersenletsel is vastgesteld, kan deze verward en gedesoriënteerd lijken. Je zou kunnen opschrijven dat ze niet lijken te begrijpen waar ze zijn, of waarom ze in het ziekenhuis liggen.
- Maak je op dit moment geen zorgen over het gebruik van officiële terminologie. U kunt uw waarnemingen later "vertalen". Concentreer je op het onderdrukken van wat je ziet in je eigen woorden.
Stap 2. Praat met de patiënt en hun dierbaren over hoe ze zich voelen
Uw werkelijke verpleegkundige diagnose omvat informatie van zowel de patiënt als de mensen om hen heen. Familieleden en vrienden kunnen details geven over veranderingen in het gedrag en het uiterlijk van de patiënt. Ze kunnen u ook vertellen hoe de toestand van de patiënt hen beïnvloedt.
- Stel de patiënt vragen om hun reactie op hun toestand en hoe ze omgaan met verschillende symptomen beter te begrijpen. Als u bijvoorbeeld een patiënt heeft bij wie een traumatisch hersenletsel is vastgesteld, kunt u vragen of ze weten waar ze zijn of waarom ze daar zijn. Je kunt ze ook vragen welke dag het is, of wie de president is, om een beter begrip te krijgen van hun connectie met de realiteit.
- De reactie en houding van vrienden en familie kunnen ook van invloed zijn op de problemen van de patiënt. Als de partner van de patiënt bijvoorbeeld gestrest of angstig is, kunnen ze de angst van de patiënt vergroten.
Mogelijke vragen om te stellen
Wat maakt het symptoom beter of slechter?
Wat heb je gedaan om verlichting te krijgen?
Hoe zou u het symptoom karakteriseren?
Hoe scoort het symptoom op een ernstschaal van 1 tot 10?
Wanneer is het symptoom begonnen? Is het begin plotseling of geleidelijk?
Hoe lang duurt het symptoom?
Stap 3. Evalueer de reactie van de patiënt op zijn symptomen
Kijk naar wat de patiënt heeft gedaan om hun symptomen te verlichten en hoe ze omgaan met pijn of verlies van functioneren. Houd rekening met de houding van de patiënt en de manier waarop hij de mensen om hem heen behandelt, inclusief dierbaren en zorgverleners.
Als de patiënt bijvoorbeeld opstandig is en uithaalt naar dierbaren of zorgverleners, kunnen ze veel pijn hebben of veel angst hebben
Stap 4. Maak onderscheid tussen objectieve en subjectieve gegevens
Subjectieve gegevens zijn wat de patiënt u vertelt over hoe hij zich voelt. Het is hun perceptie en kan niet worden geverifieerd. Objectieve gegevens daarentegen zijn afkomstig van waarnemingen die met wetenschappelijke methoden meetbaar en verifieerbaar zijn.
- Gegevens ter ondersteuning van uw werkelijke diagnose kunnen objectief of subjectief zijn. Objectieve gegevens zijn over het algemeen belangrijker bij het vormen van de basis van uw diagnose. Subjectieve gegevens, vooral met betrekking tot het pijnniveau van de patiënt, kunnen echter belangrijk zijn voor zowel uw diagnose als het algehele zorgplan.
- Subjectieve gegevens zijn bijvoorbeeld dat de patiënt zegt zich duizelig of verward te voelen. Die subjectieve gegevens kunnen worden gekwantificeerd met behulp van objectieve gegevens, zoals dat de bloeddruk van de patiënt 90/60 is en hun polsslag 110.
Stap 5. Identificeer het probleem dat uw verpleegkundige diagnose zal aanpakken
Zoek naar patronen in de gegevens die je hebt verzameld. Verschillende tekenen en symptomen kunnen samenkomen die wijzen op de juiste diagnose.
- Focus op de ervaring van de patiënt en zijn omgeving, niet op de medische diagnose. Een verpleegkundige diagnose weerspiegelt het individu. Geen twee verpleegkundige diagnoses zullen hetzelfde zijn, zelfs niet voor twee patiënten met dezelfde aandoening.
- Stel bijvoorbeeld dat uw patiënt een hersenschudding heeft. Uw verpleegkundige diagnose zal omvatten wat uw patiënt nodig heeft om te helpen met deze aandoening. Het kan regelmatige controles omvatten om ervoor te zorgen dat de patiënt wakker blijft. Stel vragen als "welke dag is het?" en "waar ben je?", om ervoor te zorgen dat de patiënt zich oriënteert op tijd en plaats, en let ook op tekenen van verwarring.
- Patiënten hebben vaak meer dan één probleem dat moet worden aangepakt. Diagnose van elk probleem afzonderlijk.
Tip:
Verifieer indien mogelijk uw diagnose bij de patiënt, zijn familie of een andere verpleegkundige voordat u aan uw behandelplan begint. Als u bijvoorbeeld een patiënt heeft met een traumatisch hersenletsel en de diagnose 'chronische verwarring' heeft gesteld, kunt u met familie en andere verpleegkundigen praten om te bevestigen dat de patiënt voortdurend verward en gedesoriënteerd lijkt.
Deel 2 van 3: Verwante factoren identificeren
Stap 1. Zoek de oorzaak van het probleem van de patiënt
Als je eenmaal het probleem hebt gediagnosticeerd dat je vanuit het perspectief van de verpleegkundige gaat aanpakken, zoek dan uit waarom de patiënt dat probleem heeft. Dit zal u helpen beslissen welke verpleegkundige interventies zullen werken om het probleem te verlichten.
- Stel dat je chronische pijn hebt vastgesteld. De patiënt heeft recent een dwarslaesie opgelopen. De dwarslaesie is hoogstwaarschijnlijk de oorzaak of bron van die pijn.
- De medische diagnose van de patiënt kan hier enige houvast bieden. Als u bijvoorbeeld een patiënt heeft bij wie onlangs de diagnose chronische obstructieve longziekte (COPD) is gesteld, is die ziekte hoogstwaarschijnlijk de oorzaak van uw verpleegkundige diagnose van aanhoudende hoest.
- Houd er rekening mee dat patiënten meer dan één diagnose kunnen hebben. Het is het beste om ze in volgorde van ernst te rangschikken om het gemakkelijker te maken om aan de behoeften van de patiënt te voldoen. Mogelijk vindt u ze in volgorde van zorg op de synopsis van de arts. Het is normaal dat de volgorde tijdens de behandeling verandert, dus houd rekening met de veranderende behoeften van de patiënt.
Stap 2. Evalueer de geschiedenis van de patiënt en de algehele gezondheid
Bekijk de kaart en de gegevens van de patiënt om factoren te bepalen die verband houden met hun huidige toestand. Labrapporten en gesprekken met andere teamleden in de gezondheidszorg kunnen ook relevant zijn.
- Als de patiënt bijvoorbeeld een chronische roker is, kan het roken een gerelateerde factor zijn in hun aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden.
- De patiënt en zijn naasten kunnen u ook inzicht geven in de medische geschiedenis van de patiënt en u vertellen over recente gedragsveranderingen.
Stap 3. Neem mogelijke problemen mee bij het bepalen van gerelateerde factoren
Maak op basis van uw kennis van de toestand van de patiënt een lijst van symptomen of problemen die ze zouden kunnen ervaren als gevolg van hun huidige symptomen tijdens het ondergaan van de behandeling. Denk aan andere symptomen of problemen die de neiging hebben om samen te vallen met de problemen die de patiënt heeft.
Als u bijvoorbeeld een patiënt heeft die aanhoudend hoest, zou een stoornis in het slaappatroon in verband met de hoest een potentieel probleem kunnen zijn dat verband houdt met de eerste diagnose. Door op deze potentiële problemen te anticiperen, kunt u de behandeling op de patiënt afstemmen
Deel 3 van 3: Uw klinische oordeel vellen
Stap 1. Vind de meest geschikte verpleegkundige diagnose
Zoek de officiële terminologie op voor het probleem dat je hebt waargenomen. Gebruik de NANDA-I en eventuele andere verpleegkundige handboeken die je hebt om je te begeleiden. Noteer de officiële terminologie die u het beste vindt passen bij de behoeften en toestand van de patiënt.
Zodra u de verpleegkundige diagnose heeft, kunt u ook mogelijke uitkomsten en verpleegkundige interventies opzoeken die geschikt zijn voor uw patiënt. Overweeg hoe elk van deze van toepassing is op deze specifieke patiënt
Stap 2. Breng de gerelateerde factoren bij elkaar voor uw diagnose
Het volgende deel van uw verpleegkundige diagnose vermeldt de gerelateerde factoren of oorzaken van het probleem van de patiënt. Zoek de gestandaardiseerde termen voor deze factoren op in je studieboeken, als je ze nog niet kent.
- De gerelateerde factoren vormen het tweede deel van uw verpleegkundige diagnose. Schrijf na de specifieke diagnose "gerelateerd aan" (ook afgekort "r/t") of secundair aan, gevolgd door de lijst met bronnen of oorzaken die u voor dat probleem hebt gevonden.
- Stel dat u een patiënt heeft met chronische verwardheid na een traumatisch hersenletsel. Je zou dit kunnen opschrijven als "chronische verwarring r/t mogelijk traumatisch hersenletsel" of "chronische verwarring secundair aan traumatisch hersenletsel bevestigd door MRI."
- Zorg ervoor dat je werkt binnen de diagnose van de arts. Als de diagnose niet definitief is, verwijs dan naar de werkdiagnose als 'mogelijk'.
Stap 3. Vat de gegevens samen in een "AEB"-verklaring
"AEB" is een veelgebruikte verpleegkundige afkorting voor "zoals blijkt uit". Doorzoek de gegevens die je hebt verzameld om kenmerken te isoleren die het probleem aantonen dat je hebt gediagnosticeerd.
- Uw leerboeken bevatten waarschijnlijk lijsten met kenmerken waarnaar u moet zoeken die verband houden met een bepaalde diagnose. Vermeld echter alleen de kenmerken die u bij deze patiënt hebt waargenomen.
- Merk op of de gegevens subjectief of objectief zijn.
Voorbeelden van verpleegkundige diagnose
Chronische pijn r/t ruggengraat letsel AEB verklaringen van de patiënt, verzoek om pijnmedicatie, onvermogen om de therapie af te maken zonder c/o pijn.
Chronische verwarring r/t traumatische hersenschade AEB desoriëntatie en cognitieve disfunctie.
Tips
- Een goede verpleegkundige diagnose zal de arts vertellen wat u denkt dat er mis is met de patiënt, wat ze nodig hebben en waarom. Het stelt echter niet echt een diagnose. De arts diagnosticeert altijd de patiënt en uw verpleegkundige diagnose mag geen aannames doen over wat die diagnose zal zijn.
- Het is het beste om te zeggen dat een patiënt "lijkt" of "lijkt" te lijden aan hun symptomen of de vermoedelijke diagnose totdat de arts hun officiële diagnose heeft vastgesteld.
- U kunt uw verpleegkundige diagnose zien als een stappenplan waarmee de arts gemakkelijker een diagnose kan stellen. Het mag de arts echter niet in een bepaalde richting wijzen.
- Zie uzelf als de advocaat van de patiënt. Spreek op voor hun behoeften, zoals "deze patiënt heeft mogelijk meer pijnmedicatie nodig omdat hun huidige dosering hun pijn niet onder controle houdt." U kunt ook meer tests voorstellen als u denkt dat ze nodig zijn. Houd er rekening mee dat de arts de uiteindelijke beslissing over de behandeling zal nemen.
