Bijna elke ontmoeting tussen medisch personeel en een patiënt omvat het opnemen van een medische geschiedenis. Het detailniveau van de anamnese hangt af van de voornaamste klacht van de patiënt en of tijd een factor is. Wanneer er tijd is voor een volledige anamnese, kan deze de primaire, secundaire en tertiaire anamnese van de voornaamste klacht, een overzicht van de symptomen van de patiënt en een medische geschiedenis uit het verleden omvatten.
Stappen
Stap 1. Noteer naam, leeftijd, lengte, gewicht en voornaamste klacht(en) van de patiënt
Stap 2. Verzamel de primaire geschiedenis
- Vraag de patiënt om de belangrijkste klacht of klachten nader toe te lichten. Vraag in het bijzonder naar alles waar de patiënt onduidelijk over was of wat u niet begrijpt.
- Krijg specifieke cijfers voor zaken als hoe lang de patiënt de symptomen heeft gehad of hoeveel pijn, op een schaal van 0 tot 10, de patiënt ervaart.
- Leg zo nauwkeurig mogelijk vast wat de patiënt u vertelt. Voeg uw interpretatie niet toe aan wat u hoort.
Stap 3. Breid uit met de secundaire geschiedenis
Hier vraagt u naar eventuele symptomen die de patiënt ervaart die verband houden met de hoofdklacht. Bijbehorende symptomen zijn vaak de sleutel tot het stellen van een juiste diagnose.
De patiënt herkent misschien niet dat de bijbehorende symptomen verband houden met de belangrijkste klacht en beschouwt ze misschien niet eens als symptomen. U zult moeten interpreteren wat u hoort om dit deel van de medische geschiedenis te voltooien
Stap 4. Neem de tertiaire geschiedenis
Dit is alles in de medische geschiedenis van de patiënt dat iets te maken kan hebben met de huidige hoofdklacht. Op dit punt bent u misschien al vrij zeker van de diagnose, zodat u zich kunt concentreren op specifieke problemen of gebeurtenissen die deze ondersteunen.
Stap 5. Voeg een overzicht van de symptomen toe
Dit is gewoon een lijst, per lichaamsdeel, van alles waarvan de patiënt denkt dat het niet normaal is. Het is het beste om de lijst met lichaamsgebieden in gedachten te houden terwijl u de patiënt ondervraagt, zodat u niet vergeet om naar elk ervan te vragen. Vraag de patiënt over deze gebieden:
- Algemene grondwet
- Huid en borsten
- Ogen, oren, neus, keel en mond
- Cardiovasculair systeem
- Ademhalingssysteem
- Maagdarmstelsel
- Genitaliën en urinewegen
- Musculoskeletaal systeem
- Neurologische of psychologische symptomen
- Immunologisch, lymfatisch en endocrien systeem
Stap 6. Interview de patiënt voor een medische geschiedenis uit het verleden
Dit is achtergrondinformatie over alles wat met de gezondheid van de patiënt te maken heeft, niet alleen de huidige hoofdklacht. Het moet ten minste het volgende bevatten, maar wees bereid om alle informatie die de patiënt u geeft die relevant kan zijn, op te nemen:
- Allergieën en medicijnreacties
- Huidige medicijnen, inclusief vrij verkrijgbare medicijnen
- Huidige en vroegere medische of psychiatrische ziekten of aandoeningen
- Eerdere ziekenhuisopnames
- Vaccinatiestatus
- Gebruik van tabak, alcohol of recreatieve drugs
- Voortplantingsstatus (indien vrouw), inclusief datum van laatste menstruatie, laatste gynaecologisch onderzoek, zwangerschappen en anticonceptiemethode
- Informatie over kinderen
- Gezinsstatus, inclusief of de patiënt getrouwd is, met wie de patiënt samenwoont en andere relaties. Neem vragen op over de huidige seksuele activiteit en geschiedenis van de patiënt.
- Beroep, vooral als het blootstelling aan gevaarlijke materialen omvat
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
