In de Medicare-context omvat frauderegeling het factureren van Medicare voor diensten die niet zijn geleverd, of het verhogen van het betalingsbedrag op claimformulieren. Zorgverleners die opzettelijk valse beschuldigingen aan Medicare factureren, kosten de belastingbetaler miljarden dollars per jaar en brengen de gezondheid van Medicare-begunstigden in gevaar. Als u een zorgverlener van Medicare-fraude vermoedt, kunt u de activiteit melden bij de Amerikaanse overheid of bij uw nationale Medicare-instantie.
Stappen
Methode 1 van 2: Rapporteren aan uw staat Medicare Agency
Stap 1. Bestudeer uw claimformulieren
Als u fraude of misbruik vermoedt, bestudeer dan de gegevens op uw claimformulieren en vergelijk ze met eerdere records.
- Wanneer u uw arts bezoekt of medische benodigdheden bestelt, noteer dan zelf de data samen met de diensten of benodigdheden die u ontvangt. Vergelijk ze met de informatie op de formulieren die u van Medicare ontvangt, zoals uw Medicare Summary Notice.
- Als u items op uw Medicare-formulieren vindt waarvan u geen gegevens hebt, kunnen deze items wijzen op fraude.
Stap 2. Bel uw arts
Als u een discrepantie constateert, neem dan contact op met uw arts voordat u fraude meldt om er zeker van te zijn dat de dubieuze kosten niet ten onrechte zijn gemaakt.
- Eenvoudige administratieve fouten kunnen worden gecorrigeerd en bereiken doorgaans niet het niveau van opzet dat vereist is om misbruik of fraude aan te tonen. Als de fout wordt opgemerkt, kan uw zorgverzekeraar deze corrigeren met Medicare en een nieuwe claim indienen met het bijgewerkte bedrag.
- Het kan ook zijn dat u een dienst heeft ontvangen zonder dat u hiervan op de hoogte bent, of dat u de gebruikte codering niet begrijpt en vermoedt dat het item op het Medicare-claimformulier onjuist is, terwijl het feitelijk juist is.
Stap 3. Verzamel details over de activiteit
Verzamel, voordat u uw melding indient, zoveel mogelijk details over de afschrijvingen die volgens u frauduleus zijn.
- Voorbeelden van misbruik of fraude door Medicare zijn onder meer leveranciers die Medicare factureren voor apparatuur die u nooit hebt besteld of ontvangen, of zorgverleners die Medicare factureren voor services die u nooit hebt geleverd.
- Fraude varieert van brede operaties door landelijke instellingen tot individuele zorgverleners die op kleine schaal werken.
Stap 4. Neem contact op met het dichtstbijzijnde SMP-programma
De Senior Medicare Patrol onderzoekt fraude en kan u helpen bij het indienen van uw melding en bij het beantwoorden van al uw vragen.
- De SMP kan u ook helpen als u zich niet op uw gemak voelt om met uw zorgverlener of leverancier te praten, of als u anoniem wilt blijven en niet wilt dat ze weten dat u vermoedens heeft.
- Als u niet weet hoe u contact kunt opnemen met SMP, kunt u de SMP-locator gebruiken op
Stap 5. Dien een fraudemelding in bij de juiste instantie
Als u niet tevreden bent met de antwoorden die u van uw zorgverzekeraar hebt ontvangen, moet u de staatsautoriteiten op de hoogte stellen van uw vermoedens.
U kunt mogelijk ook fraude melden bij uw plaatselijke politie
Methode 2 van 2: Rapportage aan het kantoor van de inspecteur-generaal
Stap 1. Neem contact op met uw zorgverzekeraar
Als u discrepanties op uw claimformulier aantreft, neem dan contact op met uw zorgverzekeraar om er zeker van te zijn dat ze niet het gevolg zijn van een onschuldige fout.
- Houd uw eigen administratie bij van de zorgdiensten en benodigdheden die u ontvangt, en zorg ervoor dat uw Medicare-formulieren dezelfde informatie bevatten als in uw eigen administratie.
- Administratieve fouten kunnen worden gecorrigeerd en de zorgverlener kan een nieuw claimformulier indienen bij Medicare met bijgewerkte gegevens.
Stap 2. Verzamel informatie voor uw rapport
Voordat u vermoedelijke fraude meldt, moet u ervoor zorgen dat u over voldoende informatie beschikt zodat de OIG een volledig onderzoek kan instellen.
- De OIG heeft namen en identificerende informatie nodig over uw zorgverzekeraar, de diensten die u in twijfel trekt en de datum waarop die diensten zogenaamd zijn verleend, en het betalingsbedrag dat is goedgekeurd door Medicare.
- U moet ook bereid zijn om uw naam en Medicare-nummer te verstrekken, samen met de redenen waarom u denkt dat het bedrag onjuist was en niet had mogen worden betaald.
Stap 3. Leer het verschil tussen fraude en misbruik
Als u een basiskennis heeft van wat fraude is, kunt u valse beschuldigingen voorkomen.
- Misbruik omvat handelingen zoals te hoge kosten voor diensten of ontbundeling van diensten, wat gebeurt wanneer een zorgaanbieder afzonderlijke kosten in rekening brengt voor afzonderlijke onderdelen van een dienst in plaats van de eenmalige kosten voor de dienst als geheel.
- Het verbuigen van de regels vormt misbruik, terwijl opzettelijke misleiding fraude kan zijn. Het verschil tussen de twee is grotendeels een kwestie van intentie.
- U kunt zowel misbruik als fraude melden bij de OIG; als u echter geen bewijs heeft van opzettelijke misleiding, moet u niet zeggen dat de handelingen frauduleus waren.
- Een arts kan bijvoorbeeld opzettelijk claims indienen bij Medicare voor een hoger serviceniveau dan hij daadwerkelijk heeft verleend, in een poging om meer geld van Medicare te krijgen. Deze handeling vormt fraude volgens de federale False Claims Act. Civiele straffen voor een dergelijke overtreding omvatten boetes van $ 5.000 tot $ 10.000 per valse claim. Hij kan ook strafrechtelijk worden gestraft.
- Een andere vorm van fraude is dat zorgverleners geld ontvangen in ruil voor doorverwijzing naar een andere zorgverlener. Dit is in strijd met het federale anti-smeergeldstatuut, waardoor het voor zorgverleners een misdaad is om opzettelijk smeergeld te betalen of te ontvangen voor artikelen of diensten die door Medicare worden terugbetaald.
Stap 4. Neem contact op met de OIG
De OIG heeft de bevoegdheid om personen en organisaties die zich bezighouden met Medicare-fraude en -misbruik uit te sluiten, en om civielrechtelijke sancties op te leggen voor bepaalde overtredingen.
- U kunt de nationale fraudehotline bellen op 1-800-MEDICARE om fraude aan de OIG te melden.
- De OIG heeft ook een online formulier dat u kunt invullen om Medicare-fraude te melden. Dit formulier is beschikbaar op
- Wanneer u rapporteert aan de OIG, blijft alle identificerende informatie die u over uzelf verstrekt, vertrouwelijk. De OIG zal uw zorgverleners niet vertellen dat u ze hebt gemeld. U kunt uw klacht echter ook anoniem indienen.
- U kunt zich melden bij de OIG, ongeacht wie u bent. U hoeft geen Medicare-begunstigde of zorgverlener te zijn om een fraudeklacht in te dienen.
- U kunt fraude ook melden door een schriftelijke rekening per post te sturen naar het HHS-kantoor van de inspecteur-generaal op de HHS Tips Hotline, PO Box 23489, Washington, DC 20026-3489 of naar de Centers for Medicare and Medicaid Services op het Medicare Beneficiary Contact Center, Postbus 39, Lawrence, KS 66044.
Stap 5. Werk mee aan eventueel vervolgonderzoek
Op voorwaarde dat u uw melding niet anoniem hebt ingediend, kunnen onderzoekers contact met u opnemen met aanvullende vragen over uw melding.
- Terwijl u de beslissing neemt om uw melding anoniem in te dienen, moet u er rekening mee houden dat het niet opnemen van contactgegevens de OIG ervan kan weerhouden een uitgebreider onderzoek af te ronden, aangezien onderzoekers geen contact met u kunnen opnemen als ze vastlopen tijdens het beoordelen van uw melding en meer informatie nodig hebben.
- Uw contactgegevens worden alleen gedeeld binnen het federale ministerie van Volksgezondheid en Human Services om uw melding te onderzoeken. Openbare openbaarmaking van uw informatie is verboden door de federale wetgeving.
- Onder bepaalde voorwaarden komt u mogelijk in aanmerking voor een beloning van maximaal $ 1.000 als u een specifieke melding doet van Medicare-fraude die leidt tot het terugvorderen van $ 100 of meer aan Medicare-geld.
